前列腺穿刺活检术是鉴别前列腺肿瘤良恶性的关键方法。随着人口老龄化及心血管疾病发生率的逐渐升高，拟行前列腺穿刺的患者常因合并心血管疾病而接受抗血栓治疗。围术期如果继续服用抗血栓药物会增加出血风险，停用则可能导致血栓形成从而诱发心血管疾病。对于此类患者，如何进行抗血栓药物的规范化管理是亟待解决的问题。本共识结合目前国内外最新的文献和指南证据，组织相关专家进行多学科讨论，旨在明确前列腺穿刺活检的时机选择、平衡围术期出血风险和血栓形成风险、制定抗血栓药物规范化管理策略及术后出血的临床管理方案，以期为临床诊疗提供依据和指导。
前列腺癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤。根据最新预测结果，其发病率和死亡率分列全球男性恶性肿瘤的第一位和第二位，在中国男性恶性肿瘤中分列第六位和第七位，且近年来逐渐呈现上升趋势。而近四分之一的前列腺癌患者合并心血管疾病，且该类患者的死亡率显著升高。因此，前列腺癌合并心血管疾病的临床管理是目前亟待解决的临床问题。前列腺穿刺是诊断前列腺癌最重要的方法之一，也是获取组织完成病理活检的主要途径。但由于穿刺存在出血、感染等并发症，对于合并心血管疾病的患者可能增加操作风险。因而，针对这部分患者，拟行穿刺的术前评估与术后处理应进行规范化管理。
抗血栓药物是预防血栓形成及治疗已形成血栓的重要手段，主要包括抗血小板药物、抗凝药物及纤溶药物，常用于心血管疾病的治疗。抗血栓治疗会增加患者出血的倾向，可能加剧前列腺穿刺围手术期的出血风险。然而，目前临床中针对合并心血管疾病的患者在前列腺穿刺围术期抗血栓药物的管理方面，大多仍基于临床诊疗经验，尚缺乏系统规范的循证医学证据进行指导。
本专家共识通过检索相关文献、指南和共识，并经过泌尿外科心血管联盟全国多学科专家讨论后形成，对患有心血管疾病、拟行前列腺穿刺的患者的术前评估、围术期抗血栓药物管理应用及术后出血处理方式达成一致意见，旨在明确穿刺的时机和减少术后出血风险及相关并发症，从而保障患者围术期的安全，为泌尿外科等相关领域的诊疗提供临床参考。
表一 前列腺穿刺活检患者合并心血管疾病的抗血栓药物管理中国专家共识问卷
一、合并心血管疾病患者拟行前列腺穿刺活检的术前检查评估
根据欧洲心脏病学会对接受非心脏手术患者的心血管评估和管理指南进行的分级，前列腺穿刺属于围手术期间发生心血管不良事件的低风险非急诊手术。在行穿刺前，应明确穿刺指征及禁忌证，并详细了解患者的病史、进行体格检查，以明确患者是否确诊心血管疾病及罹患其相关风险因素。其中，年龄大于等于六十五岁、血压、血糖、血脂及心血管疾病发生相关的体征需要被重点关注。此外，必要的专业评分及检查均可应用于术前评估。
基于以上信息，建议对于合并慢性冠脉综合征或慢性心衰的患者，需详细进行病史询问及体格检查，但无需再行其它检查。而对于合并房颤的患者，在进行病史询问和体格检查后，还需要术前行十二导联心电图检查。
表二 前列腺穿刺的指征及禁忌证
推荐意见 在明确穿刺指征及禁忌证后，应详细掌握患者心血管疾病相关病史并进行体格检查，依据病情选择合适的辅助检查进行综合评估。
二、推迟前列腺穿刺活检的指征
当患者合并以下心血管疾病情况时，建议推迟穿刺，优先处理心血管疾病，以确保患者安全，防止发生心血管事件。
一是冠状动脉粥样硬化性心脏病。存在加拿大心血管学会三至四级的症状，即一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行两百米内、登楼一层、轻微活动或休息时即可发生心绞痛。急性冠状动脉综合征伴有心前区频繁不适，疼痛可能放射至肩膀、背部、颈部、下颌或手臂，且症状可能在休息时发生或较以往更易发生。心电图显示心肌缺血，或血管计算机断层成像显示冠状动脉梗阻且需要进行心内科干预治疗。
二是心律失常。频发室性早搏且伴有低血压等休克症状。严重的预激综合征或房颤在旁路上快速传导。双支传导阻滞和心动过缓，心率小于每分钟四十次，导致低血压休克表现。
三是心力衰竭。当患者的射血分数明显降低，需要心内科干预治疗。存在严重的心力衰竭症状，如纽约心脏病学会分级为四级，即患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，且体力活动后加重。
推荐意见 当患者存在上述心血管疾病时，心血管相关不良事件的发生率明显增加，建议请心内科专家协同评估，优先处理心血管疾病，择期行前列腺穿刺。
三、拟行前列腺穿刺患者的抗血栓药物管理决策
合并心血管疾病患者拟行前列腺穿刺，需要权衡出血风险及血栓栓塞风险，从而做出合适的抗血栓管理决策。出血风险评估应同时考虑患者自身出血风险及手术类型，患者自身出血风险主要与其出血史、血小板减少症和恶性肿瘤活动期相关，也可根据出血风险评分表评价患者的出血风险。根据欧洲心脏病学会指南，前列腺穿刺是高出血风险操作，患者血栓栓塞风险主要根据其合并的心血管疾病进行评估，故本共识将针对常见的合并心血管疾病情况分别提出推荐意见。
表三 出血风险评分表
四、经皮冠状动脉介入治疗术后
在实施经皮冠状动脉介入治疗，包括普通球囊血管成形术、药物洗脱支架植入、生物可吸收支架植入后，患者普遍需接受双重抗血小板治疗，以预防血栓形成。根据多项临床观察研究显示，经皮冠状动脉介入治疗术后一个月、六个月和一年的非心脏手术累积发生率分别达到百分之一、百分之五和百分之九。值得注意的是，在接受血管介入治疗的患者中，如果随后进行非心脏手术，心源性死亡、心肌梗死和支架内血栓形成的发生率在百分之二至百分之八之间，相较于未植入支架的患者，风险增加了两倍以上。因此，在行前列腺穿刺前应积极管理抗血栓药物。
针对血管介入治疗术后拟行前列腺穿刺的患者，术式及支架类型、术后至穿刺的时间以及双重抗血小板治疗的停药时间可能是预测此类患者血栓栓塞的独立危险因素。根据患者病情的严重程度，可以将穿刺分为限期穿刺和择期穿刺。结合穿刺相距介入治疗的时间和患者是否伴有缺血风险因素，依据介入治疗术后患者行外科手术围手术期抗血栓药物多学科管理意见中对介入治疗术后围手术期血栓栓塞风险进行分级，参照慢性冠状动脉疾病患者管理指南对介入治疗术后双重抗血小板治疗周期的意见，可对介入治疗术后拟行前列腺穿刺的患者进行分层抗血栓管理。
如患者属于血栓栓塞高风险类型，因介入治疗术后患者过早中断双重抗血小板治疗是支架血栓形成的最强危险因素，且支架血栓形成的预后比再次冠状动脉闭塞更差，所以建议将前列腺穿刺推迟至双重抗血小板治疗结束后。如果患者因病情严重，穿刺需在双重抗血小板治疗疗程中进行，应桥接抗血小板药物，如糖蛋白受体拮抗剂或坎格雷洛，或者使用低分子肝素。如患者为血栓栓塞中、低风险类型，则继续服用阿司匹林，停用氯吡格雷等抗血小板药物，氯吡格雷于术前五天停用。由于血管介入治疗术后治疗情况复杂多变，泌尿外科医师应当邀请心血管内科专家进行跨学科会诊，以确保患者围手术期安全。
表四 缺血风险因素
表五 介入治疗术后围手术期血栓栓塞风险
推荐意见 拟行前列腺穿刺的患者当合并血管介入治疗术后时，应由泌尿外科医师根据患者病情严重程度，充分考虑穿刺能够推迟的时间，从而确定穿刺距离介入治疗的时间，以帮助其进行血栓栓塞风险分层。同时，依据穿刺是否在双重抗血小板治疗疗程范围内，采取相应的抗血栓药物管理策略。
五、合并非瓣膜性房颤
非瓣膜性房颤患者由于存在不同程度的血栓栓塞风险，因此长期服用抗凝药物是其综合管理策略中的关键组成部分。针对非瓣膜性房颤血栓形成的风险评估，在拟行前列腺穿刺的抗凝药物管理过程中至关重要。目前，房颤血栓栓塞风险评分是使用最广泛的非瓣膜性房颤患者血栓风险分层评估工具。一至三分为低风险，年血栓栓塞率小于百分之五。四至五分为中风险，年血栓栓塞率在百分之五至百分之十之间。大于五分为高风险，年血栓栓塞率大于百分之十。
如非瓣膜性房颤患者拟行前列腺穿刺前服用华法林，均应术前五天停药。然而，如果患者属于血栓栓塞高风险类型，则需使用肝素或低分子肝素进行桥接，血栓栓塞中风险患者可考虑使用肝素或低分子肝素桥接。由于考虑到在围手术期，需中断华法林治疗的房颤患者中，不使用桥接抗凝在预防动脉血栓栓塞方面的效果不亚于使用桥接抗凝，且桥接发生大出血的风险几乎是不桥接相关风险的三倍，因此建议血栓栓塞低风险患者无需桥接。
此外，停用华法林后均应控制患者国际标准化比值，直至该比值小于等于一点五后方可行前列腺穿刺。关于术后恢复用药的原则，是待术后一至两天评估充分止血后，使用肝素或低分子肝素进行桥接，再恢复服用华法林。如非瓣膜性房颤患者拟行前列腺穿刺前正在应用新型口服抗凝药物，应提前于药物半衰期四倍的时间停药，达比加群酯为十二至二十四小时，阿哌沙班约为十二小时，艾多沙班为十至十四小时，利伐沙班为五至九小时。血栓栓塞高风险患者使用肝素或低分子肝素桥接，中、低风险患者无需桥接，待术后一至两天评估无活动性出血，则在术后三天恢复服用新型口服抗凝药物。其中，值得注意的是，如术后一至两天评估存在出血倾向，需动态评估直至充分止血后方可恢复抗血栓药物的使用。
表六 房颤血栓栓塞风险评分表
推荐意见 拟行前列腺穿刺合并非瓣膜性房颤的患者，可以选用房颤血栓栓塞风险评分对房颤患者血栓栓塞风险进行分层，再依据目前服用抗凝药物种类采取相应策略，术后评估无活动性出血再恢复用药。
六、合并人工心脏瓣膜置换术后
人工心脏瓣膜置换术被广泛应用于心脏瓣膜疾病的治疗，通常使用材料为机械瓣膜及生物瓣膜。虽然机械瓣膜比生物瓣膜更耐用，但形成血栓的风险更高。国人心脏机械瓣膜置换术后血栓发生率达百分之零点三至百分之一点四八，需终身服用华法林抗凝治疗，其血栓栓塞风险与瓣膜位置、瓣膜类型及患者合并症相关。如果心脏机械瓣膜置换术后患者拟行前列腺穿刺，应术前五天停药，但对于血栓栓塞高、中风险患者建议使用肝素或低分子肝素桥接，低风险患者无需桥接，监测国际标准化比值小于等于一点五后进行穿刺。前列腺穿刺术后一至两天评估无活动性出血后，使用肝素或低分子肝素进行桥接，再恢复服用华法林。
一项有关生物瓣膜的观察性研究表明，生物瓣膜每年有百分之一至百分之五的血栓栓塞并发症风险，但数据规模过小，循证依据不足。另一项小型研究指出，无论主动脉瓣、二尖瓣置换术，术后三个月内血栓栓塞风险均很高，部分指南建议在生物瓣膜置换术后应使用三至六个月短期抗凝治疗，以降低血栓的发生。因此，此类患者如择期拟行前列腺穿刺，建议将穿刺推迟至生物瓣膜置换术后三至六个月。如限期拟行穿刺，则可以暂停抗凝治疗且无需桥接，待术后进行出血风险评估后恢复抗凝治疗。
推荐意见 拟行前列腺穿刺合并心脏机械瓣膜置换术后服用华法林抗凝治疗的患者，应根据风险分层，制定合适的抗血栓管理策略，经严格的术后出血风险评估后，通过桥接再恢复服用华法林。而拟行前列腺穿刺合并心脏生物瓣膜置换术后的患者，应根据泌尿外科医师判断穿刺的急迫程度，制定对应的诊疗策略，对于限期穿刺可请心外科、心内科、麻醉科等进行多学科会诊。
七、合并深静脉血栓形成
深静脉血栓形成是静脉血栓栓塞症的关键类型之一，抗凝是其治疗的基础，用药策略包括皮下注射低分子肝素或静脉持续给药，以及口服维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。一项研究结果表明，深静脉血栓形成发生后一个月内停用抗血栓药物，月复发率可高达百分之四十，而完成三个月抗凝治疗后，年复发率可低至百分之十五。因而，此类患者应至少接受三个月的抗凝治疗。如患者术前采取皮下注射低分子肝素或静脉持续给药的抗凝策略，可无需停药行前列腺穿刺。如患者术前口服华法林或新型口服抗凝药物，围手术期用药可在确定血栓栓塞风险分层后，与非瓣膜性房颤围手术期华法林和新型口服抗凝药物的管理策略一致。
表七 深静脉血栓形成血栓栓塞风险
推荐意见 拟行前列腺穿刺合并深静脉血栓形成、接受抗凝治疗的患者，应根据抗凝药物种类及风险分层，选择恰当的抗血栓管理策略。
八、其他
心力衰竭是血栓形成的危险因素之一，单独由心力衰竭引起的血栓形成并需要抗血栓治疗的情况较为少见，多因合并房颤而口服抗凝药物。充血性心力衰竭是房颤血栓栓塞风险评分表中包含的危险因素之一，此类患者可参考非瓣膜性房颤围手术期抗血栓管理策略。
冠状动脉旁路移植术是缺血性心脏病治疗方法之一，其中抗血小板治疗作为二级治疗，在维持原生血管和移植血管通畅以及预防不良心血管结局方面发挥着关键作用。美国心脏协会有关冠状动脉搭桥手术后二级预防的科学声明中提出，搭桥术后应联合阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗一年，以减少移植物闭塞。此外，若二级预防未达到一年，无论危险因素情况如何，术后心血管不良事件均显著增加。参照介入治疗术后拟行前列腺穿刺的抗血栓管理策略，建议优先将穿刺推迟至双重抗血小板治疗结束后。若穿刺需在双重抗血小板治疗疗程中进行，建议于搭桥术后至少三个月，由心血管外科医师会诊评估患者的病情，在评估后根据患者的具体情况，决定是否使用抗血小板药物或低分子肝素作为桥接。
九、前列腺穿刺术后出血管理
前列腺穿刺术后出血是最常见的并发症，主要取决于术前是否应用抗血栓药物、操作途径、患者相关因素等。临床表现为血尿、血便、血精及局部血肿。
据报道，术后血尿发生率为百分之二至百分之八十四，严重血尿的住院率不足百分之一，血尿通常在数日内自行缓解。当出现严重血尿时，可采取使用止血药物、留置三腔导尿管牵引压迫、膀胱镜下冲洗或者电凝止血等方式止血。
血便通常在经直肠穿刺术后发生，根据报道发生率为百分之一点三至百分之四十五。直肠大出血较为罕见，治疗方法包括直肠球囊填塞、内窥镜肾上腺素注射或硬化疗法、内窥镜血管夹夹闭或结扎等。血尿和血便一般存在自限性，常规穿刺后填塞纱布并加压止血，可明显降低血尿和血便的发生。
值得注意的是，血精的发生率从百分之一点一到百分之九十二点六不等，虽大多数症状轻微，多次射精后自行消失，但相对于血尿与血便，更易引起患者有关性功能的焦虑。对于存在血精的患者，应积极对其进行心理疏导，缓解患者有关性活动的焦虑情绪。
会阴皮下血肿是经会阴穿刺术后出血的常见并发症之一，主要通过纱布加压包扎并减少活动来控制血肿的发展，病情严重者可手术清除血肿，建议血肿经过加压包扎无进展一至两天后，逐渐恢复抗血栓药物。
十、小结
合并心血管疾病患者的前列腺穿刺活检术，应首先进行术前评估，完善病史及体格检查，确定是否拟行穿刺。针对拟行穿刺合并心血管疾病的患者，应根据心血管疾病血栓风险等级以及抗血栓药物类型进行抗血栓药物的围手术期管理，具体流程见下图。本共识罗列了临床常见的心血管疾病场景，包括合并经皮冠状动脉介入治疗术后、非瓣膜性房颤、心脏机械瓣膜置换术后、深静脉血栓、心力衰竭和冠状动脉搭桥术后等，其抗血栓药物管理可供参考。
图一 拟行前列腺穿刺的双重抗血小板治疗与抗凝治疗围手术期管理流程
阿司匹林是合并心血管疾病常用的抗血小板药物，有增加患者出血的潜在风险。但一项荟萃分析显示，前列腺穿刺期间维持服用阿司匹林与未服用阿司匹林患者相比较，术后整体出血及中重度血尿发生率无显著性差异。其中，血尿出血比例分别为百分之二十四点二六至百分之七十二点零九和百分之二十二点零四至百分之六十点七四，直肠出血比例分别为零至百分之三十三点五五和百分之十一点五至百分之二十七点六九，血精比例分别为百分之三十九点二九至百分之九十点一和百分之四十二点五九至百分之八十六点八九。虽然继续服用阿司匹林的患者血尿和直肠出血的中位持续时间会长于停用阿司匹林的患者，但综合评估认为，服用阿司匹林的患者在预防血栓栓塞风险方面，相对于可能发生出血并发症的风险方面会更获益。因此，本专家共识建议拟行前列腺穿刺的患者在严密监测和良好的围术期管理下，可维持阿司匹林的应用。
综上，合并心血管疾病患者的前列腺穿刺活检术抗血栓药物管理，需结合前列腺相关病情的严重程度、心血管疾病的血栓形成风险以及抗血栓药物的应用情况进行综合评估，并制定个体化的处置策略。对于需要获取组织完成病理活检的患者，术前应充分评估抗血栓药物的使用情况，避免因停药或继续用药带来的出血与血栓双重风险。
